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BED BLOCKERS OF ALL LANDS UNITE! (ANZIANI OSPEDALIZZATI DI TUTTI I PAESI UNITEVI)

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BED BLOCKERS OF ALL LANDS UNITE! (ANZIANI OSPEDALIZZATI DI TUTTI I PAESI UNITEVI).

di Raffaele Zinelli – Presidente associazione CartaCanta onlus

Se c’è ancora la rivendicazione di un diritto che ha sempre successo ebbene questa è quella che consente ai malati, prevalentemente agli anziani malati cronici non autosufficienti, di rifiutare le dimissioni ospedaliere fino a quando non vi è la garanzia, se necessario, delle continuità delle cure.

A seconda dei casi i sanitari definiscono queste situazioni da gestire come «dimissioni protette» o «dimissioni difficili» ma non è infrequente che per gli interessi di bottega più disparati i primari, d’accordo con le assistenti sociali ospedaliere e comunali, scarichino il malato nel primo posto esterno disponibile generando così ricoveri o presenze improprie negli hospice, nelle RSA o nelle case protette e contribuendo all’avanzare dell’istituzionalizzazione (reclusione) del malato anziano.

Precisiamo però che le case protette non si possono considerare di per sé strutture istituzionalizzanti, semmai ad esserlo sono le loro gestioni perché piegate a criteri di funzionamento aziendalistici mirate, per il pubblico, al risparmio e per il privato, al profitto, mercificando e strozzando in entrambi i casi l’attività di cura e soprattutto perché la comprovata assenza di un ventaglio complementare di servizi pubblici «civili» e realizzati dentro i luoghi di vita degli anziani (assistenza domiciliare, condomini solidali, portierato sociale, case famiglia) fa delle case protette praticamente l’unico intervento di tipo residenziale riservato degli anziani.


Detto questo torniamo all’alquanto curioso termine di bed blocker anticipato nel titolo e alle situazioni di dimissione «protetta» o «difficile» che come si vedrà sono in stretta correlazione con il termine inglese. Questo perché nel linguaggio criptico e spesso ridicolo dei nostri tecnici-sanitari (perché i nostri medici dirigenti sanitari nominati dalla politica ci tengono a non definirsi medici o politici ma tecnici, giusto per dare l’impressione di essere capaci di tagli perfetti e quindi di saper consigliare al meglio gli amministratori locali) il termine bed blocker, coniato negli anni 50 dal Sistema Sanitario Nazionale inglese (l’ex mitico NHS, oggi privatizzato), si riferisce letteralmente a “una persona anziana ricoverata in ospedale che è ancora troppo malata per tornare a casa e che però al contempo non è più così tanto malata da aver bisogno di rimanere ricoverata, creando così una situazione in cui il suo ricovero si prolunga oltre i tempi stabiliti per il fatto che le istituzioni locali o i famigliari cercano un trasferimento adeguato, con difficoltà, considerando le scarse risorse disponibili per l’assistenza a domicilio o in altre strutture di assistenza a lungo termine”.

Adesso vediamo per quali malati sono teoricamente previste le due tipologie di dimissioni citate all’inizio (le definizioni che seguono fanno parte del testo di un master dell’Università di Bologna tenuto con il patrocinio del Servizio Sanitario Regionale) e dopo averle lette ci si accorgerà subito della piena assonanza di entrambe (e qui già dovrebbe scattare un campanello di allarme) con la precedente definizione di bed blocker:

1. La dimissione protetta si applica ai pazienti «fragili», prevalentemente anziani, affetti da più patologie croniche, da limitazioni funzionali e/o disabilità, in modo tale da assicurare la continuità del processo di cura ed assistenza. Per questi pazienti, al termine della degenza ospedaliera, può esservi ancora la necessità di sorveglianza medica, nursing infermieristico e/o riabilitazione organizzate in un progetto di cure integrate di durata variabile ed erogate a domicilio o in una diversa struttura di degenza”. Tanto è subdola la dimissione “protetta” da essere nota in gergo sanitario anche come dimissione “celeste”, cioè verso l’al di là.

2. “Per dimissioni difficili si intendono le situazioni riguardanti pazienti ricoverati in ospedale nella quale, oltre alla natura e alla severità della/e malattia/e che hanno causato il ricovero, siano riscontrabili situazioni umane, economiche, sociali, ambientali ed organizzative non facilmente risolvibili dal paziente stesso e/o dalla sua famiglia, se presente, tali da indurre un ritardo della dimissione ospedaliera e un necessario coinvolgimento dei servizi territoriali”. Tanto invece possono essere ipocrite le dimissioni difficili che fuori dagli ospedali ci si domanda spesso: difficili per chi?

Queste definizioni, di un’ambiguità al limite del nonsense, e che fin dall’inizio hanno dato luogo a vergognosi balletti di competenze tra AUSL e Comuni (in sostanza a chi spetta tra i due farsi carico dei malati anziani), ribadiamo che non sono altro che la traduzione volgare ad opera dei “tecnici” sanitari della volontà politica (manifestatasi definitivamente con il decreto legislativo n. 229/1999, passato senza la benché minima opposizione da parte degli Enti Locali e ovviamente “sentite le organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative”) e questo al solo scopo di tagliare la spesa sanitaria trasferendo gli anziani malati cronici non autosufficienti e i malati di demenza senile dal comparto della sanità (fondato sul diritto soggettivo, esigibile, alle prestazioni sanitarie gratuite o con eventuali ticket) a quello socio-assistenziale dei Comuni (basato sul solo interesse legittimo alle prestazioni, sulla discrezionalità degli Enti Locali e sulla non gratuità delle prestazioni) e gettandoli di forza o per ricatto nelle braccia del badantato al domicilio o in letti a caro pagamento di strutture pubbliche e private.

Entrando adesso nel tema dei bed blockers dobbiamo ammettere che il primo a parlare pubblicamente del problema era stato il Dott. Massimo Fabi che il 23 aprile dell’anno scorso, fresco di investitura a Direttore generale dell’Ospedale Maggiore di Parma, aveva parlato a un convegno organizzato dall’amico Costantino della Proges dolendosi dei 65 anziani “malati” sociali che occupavano abusivamente i posti letto del suo Ospedale e sui quali comunque l’amico Costantino si era subito premurato di rassicurarlo, promettendogli che “le nostre strutture possono essere un valido appoggio per il sistema sanitario, come in passato lo siamo stati per il welfare”, logicamente a un prezzo equo (per lui) e al tempo stesso più basso di quello sopportato dalla sanità locale per la gestione di questi anziani “malati” sociali che evidentemente anche per il Dott. Fabi “stanno abbastanza bene” e quindi dimissibili.

In realtà l’intervento di Fabi era seguente al fresco studio della Regione Emilia-Romagna proprio sui nostri bed blockers, uno studio (solo) all’apparenza interessante che prometteva di fornire un identikit di questi malati insieme alle cause che ne generavano la presenza così in costante aumento negli ospedali. Va anche detto che lo studio premetteva che il termine bed blocker aveva una fin troppo chiara accezione negativa per cui nel Regno Unito “si decise di adottare un termine più politically correct: delayed discharge” sottolineando il fatto che “non sono i pazienti a bloccare i posti letto in modo inappropriato, ma è la struttura a non predisporre un adeguato percorso di continuità assistenziale”. Una differenza non da poco e però non si capisce perché in tutto il suo studio la Regione abbia invece utilizzato il denigratorio termine di bed blocker.

Ristabilita in ogni caso la responsabilità della struttura e non del malato sulle dimissioni ritardate, sull’entità del fenomeno lo studio ci dice che al giorno 0 del maggio 2011 in tutte le 256 unità operative pubbliche regionali di Chirurgia generale, Medicina generale, Ortopedia/traumatologia, Geriatria e Lungodegenza post acuzie e riabilitazione estensiva (LPARE) erano presenti 6.325 pazienti di cui 522 erano bed blockers ai quali nei successivi 14 giorni di rilevazione se ne sono aggiunti altri 988 per un totale quindi di 1.510 bed blockers.

Relativamente alla loro prevalenza per azienda di ricovero (v. tabella a sx), si scopre che la percentuale di bed blockers presenti al Maggiore di Parma (in rosso nella tabelle, in giallo l’AUSL) nei 14 giorni presi in considerazione è del 18,6% (il più elevato tra tutte le aziende) rispetto alla media regionale dell’ 8,4% mentre per quanto riguarda il loro tasso di incidenza per azienda di ricovero il Maggiore con il suo 20% si piazza al secondo posto, appena preceduta da Ferrara (21%), contro una media regionale del 12,3% (v. tabella a dx).


Tuttavia questi numeri non dovevano servire a stilare una classifica tra Aziende sanitarie pubbliche per vedere chi tra queste era stata la più “buona” (che accettava cioè la presenza di più bed blockers che altrimenti non sapevano dove andare) e la più “cattiva” (l’AUSL di Forlì che sbarellava in qualsiasi modo il malato fuori dall’ospedale), anche se non v’è dubbio che nonostante il ristretto e unico arco temporale preso in esame dallo studio il nostro ospedale Maggiore (uno dei 5 ospedali regionali dove la nomina del Direttore generale viene decisa in Via Aldo Moro) è quello dove la presenza di pazienti bed blockers è di gran lunga la più elevata (il 18,6%, con punte anche del 21,5%) tra tutte le Aziende sanitarie considerate.

Ma la Regione non aveva preso tanto bene la notizia che il suo ospedale Maggiore largheggiava in bivaccamenti di malati anziani nei reparti e tanto deve avere strigliato il Direttore generale Dott. Grisenti, il predecessore del Dott. Fabi, se questo ha subito iniziato a spazzolare medici, infermieri e operatori delle 12 unità ospedaliere di Medicina generale, Geriatria e Lungodegenza (in linguaggio sanitario spazzolare si scrive “puntare sulla sensibilizzazione dei clinici e sulla loro assunzione di responsabilità attraverso una procedura di audit e feedback) per far scendere velocemente il Maggiore dal gradino più alto del podio, risultato in parte ottenuto dato che nell’anno successivo allo studio l’ospedale sarebbe stato capace, a detta degli stessi esperti, di “una riduzione del 16% delle occupazioni non necessarie dei posti letto” rientrando così nella media di tutti gli altri.

La Regione ha poi tentato goffamente di spiegare di avere già approntato alcune soluzioni al fenomeno dei bed blockers tra cui le Case della salute attraverso “la presenza stabile di équipe di professionisti sanitari e sociali che possono effettuare un’ampia gamma di prestazioni riducendo il ricorso improprio all’ospedale” e le nuove strutture intermedie come gli Ospedali di Comunità (piccoli ospedali di provincia riconvertiti) che a detta sua “permettono il passaggio graduale del paziente dal ricovero per acuti al territorio e all’assistenza sociale”. In apparenza tutto bello, peccato che la Regione non abbia anche aggiunto che a differenza degli ospedali “veri” sia le Case della Salute che gli Ospedali di Comunità non si basino sulla professionalità di medici specialisti ma soltanto di medici generici, i medici di base, medici privati ai quali la sanità pubblica ha affidato la gestione di queste strutture e, come a Fontanellato e Monchio, in combinazione con il privato cooperativo come la Proges.

Comunque lo studio della Regione una qualche utilità l’ha avuta e se non altro l’aver pubblicato qualche dato sui malati anziani negli ospedali pubblici che conferma tutta la gravità sanitaria e sociale connessa alla loro età media (78,4 anni), al fatto che oltre un quarto (il 27%) vive solo, alla patologia principale che ne ha determinato il ricovero (la paralisi) e il suo carattere di urgenza (nel 79,6% dei casi) in aggiunta alle motivazioni che hanno impedito agli ospedali di dimettere gli incolpevoli 1.510 bed blockers nei tempi ordinari allungandone quindi il numero di giornate di ricovero e soprattutto nei reparti per acuti.

Nella tabella che abbiamo inserito nella pagina successiva sono riassunti altri dati significativi quali:

il numero di giornate a dimissione ritardata (8.797) costituisce l’8,5% di tutte le giornate del periodo esaminato (15 gg.) e, scrive un gruppo di cervelli regionale sulla rivista bocconiana Mecosan (86/2013), “circa il 10% di tutti i posti letto è occupato ogni giorno da questi pazienti; quest’ultimo dato è del tutto in linea con quello emerso nel Regno Unito che, dopo aver privatizzato dal 2013 il Sistema Sanitario Nazionale e drasticamente tagliato la spesa sanitaria, adesso sta tagliando anche quella per il sociale, esattamente quello che anche in Italia l’attuale Governo a maggioranze variabili sta facendo ed ha ancora in serbo di fare;

il 72% dei 1.510 pazienti con dimissione ritardata occupa posti letto per acuti e “solo” il restante 28% occupa posti di lungodegenza e riabilitazione oltre il tempo stabilito; è quindi evidente che non soltanto mancano posti letto di LPARE (lungodegenza e riabilitazione), anche in relazione all’aumento progressivo della popolazione anziana, ma pure che l’azione sanitaria (sempre più “riparativa” e sempre meno preventiva) e la soglia di degenza formalmente prevista per la LPARE (60 gg. ma la media reale è di 23 gg.) sono ancor meno di prima adeguate alle nuove complessità di cura.

Di conseguenza anche l’offensivo livello di assistenza domiciliare finanziato dalla Regione ed i suoi altrettanto offensivi parametri di assistenza sociosanitaria stabiliti per le strutture protette (fermi alla paleolitica DGR 1378/99 e pure abbassati per l’assistenza ai soggetti con demenza e gravi disturbi comportamentali dalla recente DGR 715/2015 ) dovrebbero essere quanto meno adeguati ai nuovi numeri e alle sempre maggiori gravità poiché il compito dei servizi territoriali non è soltanto, a differenza degli ospedali, quello di evitare la morte biologica dell’anziano ma anche quello di curarlo e difenderlo dalla morte sociale, morte alla quale il partito a capo del Governo nazionale, della nostra Regione, della Conferenza delle Regioni e dell’ANCI, l’Associazione Nazionale dei Comuni Italiani (un filotto di poteri riuscito a pochi regimi al mondo) sembra essere più connivente che indifferente.

Ma le sorprese più cattive per la Regione derivano dalle cause di questa montagna di dimissioni ritardate che proprio da quanto si può ricavare dal suo stesso studio sono per almeno il 49% direttamente imputabili alla sanità ospedaliera e per il 26% all’area dell’integrazione socio-sanitaria in capo agli Enti Locali ma dove accanto ai Comuni, Unioni dei Comuni e ASP siedono anche le AUSL. Non meno cattiva per la Regione è stata quindi la sorpresa che soltanto l’11% delle giornate con dimissioni ritardate erano (forse) imputabili ai malati o alle loro famiglie.

E quindi come dare torto a tutti i nuovi pazienti con dimissioni ritardate che, risentiti perché la Regione ha ingiustamente accusato i loro predecessori del maggio 2011 di aver inutilmente occupato il posto letto all’ospedale per decine di migliaia di giornate, adesso vogliono organizzarsi da veri bed blockers, ciascuno con le armi e con i mezzi di cui dispone (dalle padelle sporche alle carrozzine cingolate), per insegnare ad altri “malati sociali” come difendersi dalla protervia dei primari che tutti i giorni li tormentano per accettare le dimissioni dato che per loro “stanno abbastanza bene”?