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Sanità dell’eccellenza? Parliamone

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SECONDO MEDICI E MANAGER SANITARI SCOPPIAMO DI SALUTE E CRESCE LA SPERANZA DI VITA… EPPURE CONTINUIAMO A LAMENTARCI. C’È QUALCOSA NON TORNA.

di Raffaele Zinelli – Presidente associazione CartaCanta onlus

La senatrice Dirindin, docente all’Università di Torino di Scienza delle Finanze e Economia Sanitaria, ha scritto a fine aprile su SaluteInternazionale.info insieme alla collega Enza Caruso del Dipartimento di Economia dell’Università di Perugia un articolo dal titolo “DEF 2016. Quale strategia di politica sanitaria?”. Scrivono le due esperte che quest’anno “il DEFil Documento di Economia e Finanza del Governoci consegna uno scenario di assoluta incertezza”, e che “i risultati della bassa crescita continuano a far rivedere verso il basso le previsioni del PIL, peggiorando il quadro tendenziale che infatti vede la spesa sanitaria in rapporto al PIL precipitare dal 6,9% del 2015 al 6,8% nel 2016, al 6,7% nel 2017 e al 6,6% nel 2018, un tonfo che avrà esiti molto meno ottimistici di quelli propagandati dal Governo, dalle Regioni e dai loro nominati manager sanitari.

Avvertono infatti la Dirindin e la Caruso cherisulta difficile pensare che la spending review possa riuscire a produrre i risparmi auspicati, né tanto meno la lotta alla corruzione” e che “nonostante le difficoltà che incontrano sempre più spesso i cittadini ad accedere ai servizi in molte realtà del nostro Paese, e nonostante il risveglio del timore arcaico (che, erroneamente, si riteneva superato) di non disporre dei soldi necessari per ricevere cure adeguate, il DEF 2016 – insieme alla recente Intesa Stato Regioni – non ci consegnano un quadro di consapevolezza e impegno al superamento di tali criticità”.

Per fortuna a rassicurare i disperati, a zittire i piagnoni e a scacciare i gufi ci ha pensato il Ministro della Salute Beatrice Lorenzin che il 6 aprile rispondendo al presidente dell’Autorità nazionale anticorruzione che aveva affermato che “la sanità è il terreno di scorribanda da parte di delinquenti di ogni rismaha dichiarato: Concordo pienamente con il presidente dell’Anac quando ricorda che la sanità è un settore ad alto rischio di corruzione, ma ciononostante garantisce standard elevatissimi di qualità delle prestazioni degli assistiti”.

Lo stesso messaggio confortante ed al tempo stesso esaltante lo abbiamo letto in un articolo sul convegno del 22 aprile organizzato dal Dipartimento di Economia dell’Università di Parma ad oggetto “I tagli in sanità” che nel titolo condensava così l’intervento di Massimo Fabi, Direttore generale del nostro ospedale Maggiore:SSN italiano sempre ai primi posti”. La tesi dell’eccellenza del nostro servizio sanitario è stata poi precisata dal Dott. Fabi dicendo che “nonostante il finanziamento sia sotto il 7% del PIL, il servizio sanitario nazionale è ai primissimi posti a livello mondialema non senza aggiungere che “le sfide future devono affrontare principalmente due questioni impellenti: l’invecchiamento della popolazione e lo sviluppo di nuove tecnologie”.

Ora, il problema sta nel fatto che ad aver pronunciato queste parole che reputano ininfluenti se non salutari i tagli al finanziamento del nostro SSN non è stato qualcuno dell’Università di Parma, il potere forte che già vanta tra la sua scadente bigiotteria il plasticone Marco Ferretti, già consigliere di Vignali poi elevato dal nostro sindaco Pizzarotti al rango di assessore al bilancio, ma per l’appunto Massimo Fabi che sicuramente non è uno stupido e proprio per questo è p pericoloso, politicamente parlando, di tanti altri per come riesce a mascherare nella veste di manager sanitario la sua personale condivisione della strategia politica di smantellamento e privatizzazione del welfare pubblico, a partire dalla sanità per arrivare ai servizi territoriali residenziali, scaricandone sempre più i costi sulle famiglie e sui Comuni la cui maggioranza è ormai costituita nei migliori dei casi da idioti istituzionalie nei restanti casi da quelli che tutti i giorni affollano le cronache giudiziarie.

Considerando allora l’accelerazione impressa da Renzi a questa strategia (iniziata ai tempi dei DS) e quindi le sue solide amicizie nei salotti che contano, anche oltreoceano, grazie ai putti del Giglio Magico tra cui spicca Davide Serra, il finanziere internazionale e, grazie a l’ex Re Giorgio, pure neo commendatore della Repubblica, è probabile che il Dott. Fabi per esaltare i “primissimi posti a livello mondiale” occupati dal nostro SSN abbia fatto riferimento alla balzana classifica della multinazionale dei mass media “Bloomberg L.P.” di proprietà dell’omonimo miliardario americano, un repubblicano con simpatie democratiche e già sindaco di New York (come il nostro Renzi ma un tantino più in grande), che nella sua classifica 2014 (in realtà dal 2010) delle sanità più efficienti ha messo quella italiana al 3° posto, relegando all’8° posto la Francia, al 19° la Svezia, al 23° la Germania, al 34° la Danimarca e al 40° l’Olanda, quasi che il clima freddo del Nord Europa non faccia bene alla salute dato che Paesi baciati dal sole, oltre che da una florida corruzione, come Portogallo, Spagna e Grecia stanno nella classifica tra il 14° e il 24° posto.

A simili risultati di vertice per il nostro paese era già giunta l’OMS nel 2000 che nel suo rapporto sulle performance dei sistemi sanitari mondiali (dati 1997) aveva piazzato l’Italia al 2° posto con la Francia al primo e Spagna, Portogallo e Grecia a precedere al 17° l’Olanda, al 23° la Svezia, al 25° la Germania e al 34° la Danimarca destando però fin da subito molte perplessità nella comunità scientifica e nei paesi finiti ai margini della classifica, ma come ovvio molto meno in Italia dove anzi questo rapporto è stato osannato a lungo e usato per respingere qualsiasi critica ai tagli e alle privatizzazioni in campo sanitario (risale infatti al 2001 il DPCM sui LEA sanitari con l’elenco delle prestazioni da quel momento inclusetra quelle di competenza del servizio sanitario nazionale – comunque con ticket o compartecipazione al costo – e delle, tante, come l’assistenza odontoiatrica, invece escluse”, “potenzialmente inappropriateo ad “alto rischio di non appropriatezzae quindi lasciate alla sanità privata).

In ogni caso a risolvere il mistero nel volgere di poco tempo venne la scoperta degli errori alla base di quel rapporto, come l‘eccessivo peso dato alla mera aspettativa di vita (esattamente come per Bloomberg che la pondera addirittura al 60%) non tenendo conto sufficientemente conto della percezione dei cittadini di quanta in buona salute (in particolare per gli anziani) e il fatto che le informazioni sulle risposte dei sistemi ai bisogni dei pazienti non erano state chieste a questi bensì a “esperti” sanitari. Di qui la decisione di affidare la stesura dei successivi rapporti non più all’OMS ma all’OCSE, e con risultati che per l’Italia non sarebbero più stati tanto lusinghieri come prima: relativamente all’Italia, nel rapporto dell’OCSE “Health at a Glance 2015” dopo una valutazione positiva dei suoi indicatori di salute si legge infatti che “i dati aggregati, sebbene rassicuranti mascherano tuttavia profonde differenze regionali, e quindi che la sua eccellenza sanitaria si spiega con il fatto che solo una parte del paese (il Nord) beneficia di una relativamente buona qualità dell’assistenza mentre la restante (il Centro-Sud) ne è priva o quasi.

Al riguardo il rapporto dice infatti che “ad esempio, il numero di bambini ricoverati in ospedale con un attacco d’asma in Sicilia è cinque volte superiore rispetto alla Toscana e i ricoveri ospedalieri per malattie polmonari croniche variano del doppio, con 1.5 ricoveri per 1000 abitanti in Piemonte e 3.07 in Basilicata. Un altro elemento di lettura dei dati può essere il loro incrocio con quelli riguardanti la corruzione in sanità pubblicati nel 2014 con il primo “Libro bianco” di ISPE-Sanità nel quale si rileva che “il 41% dei casi avviene al Sud, il 30% al Centro, il 23% al Nord e il 6% è costituito da diversi reati compiuti in più luoghi. Un altro elemento ancora ricco di sorprese potrebbe essere quello della privatizzazione dei servizi sanitari dato che nel 2012 secondo l’ultimo annuario Statistico del Servizio Sanitario Nazionale pubblicato dal Ministero della Salute su 1.091 ospedali pubblici e privati accreditati questi ultimi erano ben 513 (il 47% del totale), distribuiti per il 41% al Nord, per il 22% al Centro e per il 37% al Sud, e che su questi il presidente dell’Autorità Nazionale Anticorruzione nella audizione alla Commissione Senato del 3 marzo scorso ha dichiarato: In sanità, il problema della scelta dei privati accreditati è, in alcuni casi, più difficile da toccare dell’alta tensione. Abbiamo situazioni di monopoli che vigono da sempre e che ormai si sono strutturate”.

Sarà allora per sete nordica di vendetta contro i paesi del Sud Europa premiati dalla classifica dell’OMS o solo per demerito di questi ultimi che l’organismo indipendente svedese HCP (Health Consumer Powerhouse) nel suo indice 2015 di valutazione dei sistemi sanitari di 35 Paesi europei confina l’Italia al 22° posto, con la Spagna al 19°, il Portogallo al 20° e la Grecia al 28°, preceduti al 1° posto dall’Olanda, al 7° dalla Germania, al 9° dalla Danimarca, al 10° dalla Svezia e all’11° dalla Francia? Noi propendiamo per la seconda ragione e questo se non altro perché L‘HCP, diventato nel 2005 il primo organismo riconosciuto dall’Unione Europea per la valutazione dei sistemi sanitari dei paesi membri, è stato il primo ad introdurre una comparazione aperta delle loro prestazioni con un orientamento alla valorizzazione del paziente e alla sua partecipazione ai processi decisionali tanto che nel 2015 il suo indice annuale è stato riconosciuto sia dal Commissario Europeo per la Salute che dalla Commissione Europea come il più preciso e affidabile tra gli indici di confronto”.

Tornando all’Italia, va detto che l’HCP non è mai mancata nelle raccomandazioni. Gnel 2006 l’HCP aveva elencato l’Italia all’11° posto su 26 paesi motivando che l’assistenza sanitaria è tecnicamente soddisfacente ma troppo autocratica per soddisfare i pazienti” e più in dettaglio che: “Il sistema sanitario italiano è tra i migliori dal punto di vista della sopravvivenza al cancro colorettale, del livello di morti evitabili, delle operazioni di cataratta, dell’alto tasso di vaccinazione antipolio tra i bambini e per rimborso dei farmaci. I punti deboli sono l’assenza di canali attraverso i quali i consumatori possono far valere i loro diritti ed ottenere informazioni, l’assenza di accesso diretto alle cure specialistiche, le infezioni nosocomiali da MRSA e lo scarso accesso a nuovi farmaci”.

Nel 2009 secondo l’HCP l’Italia aveva fatto uno “scattino” in avanti classificandosi al 15° posto su 33 paesi titolando: “L’Italia avanza nella classifica annuale della sanità nell’UE: buoni risultati ma diritti e informazione dei pazienti ancora a livelli insufficienti”. In dettaglio poi l’HCP scriveva: “Nel sistema sanitario italiano troviamo risultati piuttosto buoni per quanto riguarda i trattamenti, ma livelli decisamente bassi in fatto di diritti dei pazienti e di accesso all’informazione. La e-sanità è quasi del tutto assente. Perché manca un elenco dei farmaci disponibili, fruibile da tutti i cittadini, come avviene invece in un numero crescente di paesi dell’UE? Per quanto tempo ancora gli Italiani tollereranno di affidarsi esclusivamente al proprio medico per accedere all’informazione?”.

Nel 2012 l’HCP ha declassato l’Italia al 21° posto su 34 paesi con critiche sempre più severe e perfino caustiche: “L’Italia ha fatto un deciso passo indietro in classifica. L’Italia non è rimasta al passo con i progressi fatti da molti altri stati. In Italia si continua a mettere i medici su un piedistallo, spesso ignorando i diritti dei pazienti, trasparenza e attenzione per l’utente. Per dire le cose come stanno, va sottolineato che l’Italia risulta debole nella maggior parte dei settori: attesa, generosità dei sistemi, e-salute e accesso ai farmaci. I risultati medici sono ancora nella media. Nel corso delle attuali misure di riforma dell’Italia da parte del governo, la sanità dovrebbe avere la priorità. L’Italia ha bisogno di una vera e propria svolta per evitare nuovi downgrade in futuro! Competere con altri stati in crisi, come per esempio la Grecia, per strappare qualche posizione non può certo essere considerato lusinghiero…”.

E ancora più pesanti sono le raccomandazioni per l’Italia vergate dal presidente di HCP il 27 gennaio 2015 in occasione della presentazione a Bruxelles, alla presenza del Commissario europeo per la salute, dell’indice europeo di salute dei consumatori 2014 che vede di nuovo l’Italia al 21° posto, raccomandazioni precedute con questo titolo molto forte: “La sanità italiana permane nella mediocrità, mentre regna la paralisi” e con questa introduzione da far impallidire i morti: “Nel complesso, invece, la performance del sistema sanitario italiano continua a scivolare verso il basso, proseguendo nel suo malaugurato cammino in discesa iniziato fin dai primi rilevamenti dell’EHCI. La sanità pubblica rientra fra i tanti e importanti sistemi del Paese che hanno disperatamente bisogno di riforme, ma nel clima di paralisi in politica imperante non vengono attuate misure in grado di porre rimedio alla scarsità di questi risultati. L’attuale regionalizzazione della sanità pubblica minaccia di allargare il divario fra nord e sud, rendendo talvolta difficile stabilire la media italiana. Non meno forte è il seguito: Attendersi grandi riforme, che appaiono estremamente incerte, significherebbe prendersi in giro. Sembra più probabile attuare misure specifiche, come una forte svolta nella prevenzione antifumo, dato che quest’ultimo è una delle cause degli scarsi risultati dei trattamenti. L’eccessivo consumo di antibiotici va a braccetto con l’elevato livello di gravi infezioni ospedaliere: si tratta di una correlazione pericolosa, che andrebbe affrontata. La parità del sistema sanitario sembra anch’essa essere a rischio, in una situazione fortemente accelerata dall’abissale mancanza di preparazione per l’assistenza a lungo termine della popolazione in invecchiamento. Sotto questo punto di vista, infatti, l’Italia si colloca allo stesso posto di Romania e Grecia, ma ancora una volta non sembra esservi alcuna volontà politica di attuare azioni risolutive”.

Ma se tutto quanto proveniente dall’organismo svedese indipendente HCP dovesse riservare dubbi o più semplicemente risultare non gradito, possiamo cercare di sciogliere le incertezze nel valutare le performance del nostro Servizio Sanitario Nazionale (ormai assimilabile più ad un “sistema” che ad un “servizio”) provando a guardarlo da un’altra angolazione, ad esempio quella del suo finanziamento, per stabilire almeno se è sufficiente o insufficiente a garantire a tutti l’accesso alle prestazioni (l’universalismo, principio cardine del SSN istituito con la legge n. 833/78). Per fare questa verifica ci affideremo poco più avanti ai risultati di un recentissimo studio svolto da un gruppo di economisti nominati dal Parlamento con il compito, tra l’altro, di valutare proprio la congruità della spesa pubblica sanitaria rispetto alle finalità e ai doveri del SSN (per quanto riguarda la sua qualità assumiamo che sia mediamente buona coscienti però che si tratta di una “media del pollo” tra enormi differenze regionali confermanti di fatto l’incapacità di assicurare a livello nazionale i previsti livelli essenziali di assistenza).

Intervenendo al convegno del 12 aprile organizzato dall’associazione Marino Savini sul tema “La società e la vita anziana”, abbiamo detto che nel 2017 i tagli annuali alla dote del Servizio sanitario nazionale, iniziati nel 2012, arriveranno ad un totale di 38 miliardi di euro e tutti finalizzati ad abbattere entro il 2019 la spesa sanitaria dal 6,8 al 6,5% in rapporto al PIL (come si vede dati assolutamente in linea a quelli della Dirindin e della Caruso che però si sono fermate al 2018 previsto con un rapporto spesa/PIL al 6,6%).

Questi tagli e le politiche sanitarie che li sottendono li avevamo definiti semplicemente sconsiderati e adesso, collegandoci così al punto precedente, ne spieghiamo le ragioni richiamando l’analisi e le conclusioni di uno specifico studio sul tema che le Camere avevano per tempo demandato ad un pool di esperti formanti l’Ufficio Parlamentare di Bilancio (UPB), un organismo indipendente di tecnici, essenzialmente economisti ed esperti in statistica (peraltro ben remunerati dato che le retribuzioni dei tecnici viaggiano anche a 170mila euro lordi l’anno), costituito presso le Camere come previsto dal Regolamento del 2013 del Parlamento europeo per il monitoraggio del famigerato principio del pareggio di bilancio adottato anche dall’Italia e con compiti di analisi e verifica degli andamenti di finanza pubblica e di valutazione dell’osservanza delle regole di bilancio”. Un organismo dunque che dovrebbe essere più propenso a far rispettare gli ordini della troika piuttosto che a metterli in discussione.

Ebbene non sappiamo se l’UPB nel suo Focus del 21 dicembre 2015 sulla spesa pubblica per la sanità abbia svolto bene i suoi compiti ma è un fatto che ha subito premesso che in assenza di metodologie ben codificate un modo semplice anche se grossolano di valutare le politiche pubbliche in un determinato settore è il confronto internazionale, metodo questo sempre snobbato dalla nostra classe politica e dagli economisti di partito alla Padoan.

Di conseguenza si legge nel Focus nel Focus che nel 2013 la spesa pubblica corrente per la sanità in Italia è stata molto vicina alla media dei paesi OCSE sia in rapporto al PIL (6,8 per cento, contro 6,5 della media OCSE), sia in termine pro capite (2.371 contro 2.536 dollari in PPP in media)”. Dettagliano però gli esperti che il nostro valore pro capite è tuttavia inferiore del 68% rispetto a quello statunitense, del 48% a quello norvegese, del 45% a quello olandese, del 40% a quello tedesco, del 30% a quello francese e del 20% a quello del Regno Unito. Da questo per l’UPBse ne ricava un quadro complessivo tale da suggerire che nel nostro Paese non vi sia un eccesso di spesa”, suggerimento evidentemente rimasto inascoltato.

L’UPB non trascura poi di ricordare che l’OCSE già nel 2014 aveva osservato che ulteriori tagli di spesa non mirati alla riduzione degli sprechi si sarebbero tradotti in limitazioni all’accesso, soprattutto per i più svantaggiati, e avrebbero avuto effetto sui livelli e sulle qualità delle prestazioni considerando anche come il miglioramento della qualità si sia interrotto con la crisi e l’aumento dei tagli, mentre restano irrisolti i tradizionali problemi della frammentazione dell’assistenza, in particolare, tra la parte sociale e quella sanitaria, della carenza di prestazioni, soprattutto extraospedaliere, dell’arretratezza ancora non superata nell’assistenza agli anziani e nella prevenzione, delle intense differenze geografiche”. E anche qui, è quasi inutile dirlo, fiato sprecato.

Continua poi l’UPB segnalando alcuni possibili indizi di fenomeni di razionamento fisico ed economico già in corso e che “un primo indicatore della tensione tra vincoli finanziari e tutela della salute è rappresentato dal numero complessivo di posti letto negli ospedali, diminuito dal 4 per mille nel 2005 al 3,4 nel 2012 [un bel taglio del 15%], contro il 5,3 della media UE-28”. Di questo 3,4 per mille i posti letto per acuti sono circa l’80% e soltanto il 20% dei posti è riservato alle lungodegenze. Su questi ultimi aggiungiamo noi che l’OCSE nel suo recente report 2015 classifica l’Italia al penultimo posto, ultima la Polonia, tra i 31 paesi da lei esaminati. Tradotti in cifre, in Italia i posti letto di lungodegenza ospedaliera e residenziale (cioè le case protette) sono 18,9 ogni 1.000 anziani over 65 contro i 53,1 della Germania, i 59 della Francia o i 65,5 dell’Olanda (per non parlare della Svezia che ne ha 70,6).

Per valutare i limiti di tipo economico all’accessoprosegue l’UPBsi deve anche considerare che le compartecipazioni alla spesa sono aumentate del 33% tra il 2010 e il 2014; l’incremento sulla farmaceutica (comprensivo della quota a carico del cittadino) è stato pari al 50% (130% se calcolato dal 2008) mentre quello sulle altre prestazioni è stato pari al 19%”. La ciliegina sulla torta è stata poi l’introduzione nel 2011 del cosiddetto super ticket da 10 euro sulle ricette e dalla nostra Regione però rimodulato in base al reddito ma confermando così la realtà di una dissennata regionalizzazione delle prestazioni sanitarie (anche quest’ultima osservazione è nostra e non dell’UPB).

Tutti questi “fenomeni di razionamento fisico ed economico” della tutela della salute scrive ancora l’UPB hanno reso conveniente per molte prestazioni optare per il settore privato, fenomeno che tra l’altro riduce il gettito delle compartecipazioni (quindi aumenti e ticket non sono serviti a contrastare il sovraconsumo di farmaci e a ridurre le prestazioni inutili ma soltanto per coprire i disavanzi delle Regioni).

Prosegue ancora l’UPB che “Anche come riflesso dell’aumento delle compartecipazioni, la spesa privata pro capite in Italia, secondo i dati dell’OCSE, è cresciuta del 18% tra il 2007 e il 2011. I problemi di accesso, soprattutto per motivi economici, sono peraltro segnalati anche dalle informazioni sulla rinuncia alle cure”. In aggiunta i dati Eurostat mostrano l’aumento tra il 2004 e il 2013 della percentuale di individui che hanno dichiarato di avere rinunciato per motivi economici a visite mediche [+ 67%], e [+85%] con riferimento al primo quintile, ovvero al 20% della popolazione in situazione economica più svantaggiata”. In aumento del 50%, anche le percentuali di rinuncia alle visite dentistiche.

Conclude quindi l’UPB ammonendo che “questo avviene mentre i principali paesi sviluppati allocano quantità sempre maggiori di risorse sulla sanità, seguendo una tendenza che riflette l’aumento della domanda di salute legato all’incremento del benessere e all’invecchiamento della popolazione, oltre che la scoperta di nuove tecnologie e le aspettative di sviluppo del settore”.

Dunque il quadro della sanità pubblica che esce dai rilievi europei e nazionali è terrificante. Una sanità definita dallo svedese Health Consumer Powerhouse, l’organismo di valutazione preso come riferimento dalla Commissione Europea, come tecnicamente soddisfacente” ma con disparità regionali così forti che rendono “talvolta difficile stabilire la media italiana”, caratterizzata “dall’abissale mancanza di preparazione per l’assistenza a lungo termine della popolazione in invecchiamento”, dove “si continua a mettere i medici su un piedistallo, spesso ignorando i diritti dei pazienti, trasparenza e attenzione per l’utente e “la e-sanità è quasi del tutto assente”, che ha “disperatamente bisogno di riforme ma che nel clima di paralisi politica imperante non vengono attuate”, una situazione gravissima dalla quale gli esperti dell’Unione Parlamentare di Bilancio ne ricavano “un quadro complessivo tale da suggerire che nel nostro Paese non vi sia un eccesso di spesasanitaria tanto più che vi sono alcuni possibili indizi di fenomeni di razionamento fisico ed economico già in corso” che hanno reso conveniente per molte prestazioni optare per il settore privato”.

Per non parlare della corruzione (la sanità è il terreno di scorribanda da parte di delinquenti di ogni risma) e della tremenda situazione sociale (“Il sistema di protezione sociale nel nostro Paese risulta tra i meno efficaci in Europa: i trasferimenti sociali riducono la povertà di 5,3 punti a fronte di una media europea di circa nove”) ammessa a denti stretti anche dallo spudoratamente filogovernativo presidente senza qualità” dell’ISTAT Giorgio Alleva nel rapporto 2016 dell’Istituto di statistica nazionale.

Ancora sicuri della sanità dell’eccellenza? C‘è più di qualcosa che non torna, ma non negli italiani.

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